Ce reprezinta hipertensiunea arteriala?
Hipertensiunea arteriala (HTA) este cea mai raspandita afectiune cronica din Statele Unite si Europa si in acelasi timp reprezinta cel mai frecvent motiv pentru prezentarea la medic. Hipertensiunea arteriala are o dubla calitate; aceasta poate fi atat o boala, cat si un factor de risc major pentru alte afectiuni, precum cele cardiace, cerebrale sau renale.

Hipertensiunea este un fenomen cantitativ si are o definire arbitrara si pragmatica. Aceasta este definita ca o crestere a tensiunii arteriale sistolice ≥140 mmHg si/sau o presiune diastolica ≥90 mmHg. Cu toate acestea riscul de accident vascular cerebral (AVC) si de boala coronariana (BC)  este prezent la valori ale tensiunii arteriale >115/75 mmHg.

La nivel mondial hipertensiunea arteriala afecteaza 26,4% din populatia adulta (aproximativ 1 miliard de oameni). Se estimeaza ca pana in 2025 aceasta va afecta aproximat 1,5 miliarde de oameni. In plus, s-a raportat ca prevalenta hipertensiunii a crescut de la 23,9%, in 1994, la 29% in 2008 (in SUA). Hipertensiunea arteriala este mult mai prezenta in Europa, aceasta ajungand la 40% in randul populatiei adulte.

Prevalenta HTA creste proportional cu varsta, astfel, in timp ce in intervalul de varsta 35-65 de ani 30-40% sunt hipertensivi, intre 60-75 de ani peste 50% sunt hipertensivi. Cea mai afectata categorie de grupa este cea a persoanelor peste 70 de ani, unde HTA depaseste 70%.

Daca impartim pe sexe prevalenta HTA, in categoria celor sub 50 de ani, cel mai afectat este sexul masculin. Dupa varsta de aparitie a menopauzei raportul se inverseaza.

Clasificarea HTA

In mod uzual, criteriile de clasificare a HTA se refera la nivelul valorilor tensionale, la varsta pacientilor si respectiv la cauzele care au dus la aparitia hipertensiunii. Severitatea hipertensiunii se defineste cu ajutorul valorilor TAS (tensiunii arteriale sistolice) si TAD (tensiunii artetiale diastolice). Daca facem referire la etiologia hipertensiunii, aceasta poate fi esentiala (primara) – fara o cauza bine cunoscuta, acest lucru intamplandu-se in peste 90% din cazuri si HTA secundara, cand are o cauza demonstrata.

Hipertensiunea mai poate fi clasificata in functie de varsta pacientilor in: HTA a adultului tanar (cand ambele valori ale tensiunii arteriale sunt crescute) si a varstnicului (cand doar TAS este crescuta).
Forma esentiala de hipertensiune cuprinde 3 variante:
  • Hipertensiunea sistolica a adultului tanar;
  • Hipertensiunea diastolica a varstei mijlocii (30-50 ani);
  • Hipertensiunea sistolica a varstnicului (dupa varsta de 60 de ani), cand TAS>140 mmHg si TAD<90 mmHg. Acest lucru se datoreaza pierderii elasticitatii arteriale.
Pe langa toate aceste forme hipertensiunii i se mai descriu si alte forme:
  • HTA de ,,halat alb”- se intalneste la 15-20% din pacienti si se manifesta prin valori crescute ale tensiunii arteriale doar in cadrul consultatiei medicale (TAS>140 mmHg si TAD>90 mmHg), in restul timpului pacientul avand valori normale ale tensiunii arteriale;
  • HTA ,,mascata”- reprezinta opusul formei amintite mai sus. Valorile normale se constata in timpul consultatiei, in restul timpului valorile tensionale ale pacientului fiind mari. Singura explicatie plauzibila pana in acest moment o reprezinta abandonarea unui stil de viata nesanatos (fumat, consum excesiv de alcool ori cafea) chiar inaintea vizitei pacientului la medic.
  • HTA ,,maligna”- valorile tensionale sunt foarte mult crescute si nu raspund la tratament. De asemenea sunt afectate si organele tinta si pot aparea hemoragiile retiniene si edemul papilar. Daca nu este tratata HTA maligna are un timp de supravietuire foarte mic pe termen scurt.

Clasificarea in functie de valorile tensiunii arteriale:

  • Optima atunci cand TA sistolica (mmHg) este <120, iar TA diastolica (mmHg) este <80
  • Normala atunci cand TA sistolica (mmHg) este 120-129, iar TA diastolica (mmHg) este 80-84
  • Normal inalta atunci cand TA sistolica (mmHg) este 130-139, iar TA diastolica (mmHg) este 85-89
  • HTA gr. I (usoara) atunci cand TA sistolica (mmHg) este 140-159, iar TA diastolica (mmHg) este 90-99
  • HTA gr. II (moderata) atunci cand TA sistolica (mmHg) este 160-179, iar TA diastolica (mmHg) este 100-109
  • HTA gr.III (severa) atunci cand TA sistolica (mmHg) este ≥180, iar TA diastolica (mmHg) este ≥110
  • HTA sistolica izolata atunci cand TA sistolica (mmHg) este ≥140, iar TA diastolica (mmHg) este <90

Proceduri diagnostice si masurarea tensiunii arteriale


Procedurile diagnostice sunt reprezentate de:
  • masuratori repetate ale tensiunii arteriale
  • istoricul medical
  • examenul obiectiv
  • examinari de laborator
Masurarea tensiunii arteriale in cabinetul medical se face cu ajutorul unei mansete standard ce are lungimea de 12-13 cm si cu o largime de 13,5 cm. In cazul personelor supraponderale si obeze manseta poate avea o largime mai mare. De asemenea, in cazul copiilor se folosesc mansete adaptate marimii bratului lor. 

Pacientul se lasa timp de cateva minute intr-o camera linistita, apoi efectuandu-se 2 masuratori ale tensiunii arterile la cel putin 1-2 minute interval. In cazul in care intre cele 2 masuratori exista diferente se va mai efectua inca o masuratoare aditionala. Manseta trebuie sa fie asezata in paralel cu atriul drept. Pentru identificarea TAS si TAD se utilizeaza zgomotele Korotkoff I si V. 

Primul zgomot care se aude cu ajutorul stetoscopului reprezinta TAS. In momentul in care zgomotele dispar putem identifica TAD. La prima vizita la medic este important sa se masoare presiunea arteriala la ambele brate. In cazul varstnicilor, tensiunea arteriala se poate masura si la 1-5 minute dupa ridicarea in picioare a acestora. Acesta masuratoare are loc cand se suspicioneaza hipotensiune arteriala ortostatica.

De asemenea, se mai poate folosi masurarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA). Aceasta reprezinta o metoda moderna, precisa si eficace in diagnosticul si evaluarea HTA. MATA reprezinta o monitorizare continua a TA pe 24 de ore si este recomandata pentru identificarea fenomenului de HTA de ,,halat alb”, HTA ,,mascata”, dar si pentru evaluarea eficientei tratamentului. 


MATA presupune montarea unui dispozitiv electronic portabil la nivelul taliei si a unei mansete de tensiometru pe brat. Investigatia necesita revenirea pacientului dupa 24 de ore de la montare, pentru descarcarea informatiei, interpretarea acesteia si oferirea recomandarilor necesare. Medicatia nu trebuie intrerupta pe perioda acestei monitorizari decat la recomandarea medicului curant. 

Media TA pe 24 de ore trebuie sa fie >130/80 mmHg pentru a pune diagnosticul de HTA (media pe perioada activa >135/85 mmHg, iar media pe timpul noptii trebuie sa fie cu aproximativ 10% mai mica, in jurul valorii de 120/70 mmHg). Pe perioada zilei aparatul efectueaza o masuratoare la fiecare 15 minute, iar pe perioada noptii la fiecare 30 de minute.

Masurarea tensiunii arteriale se poate face si de catre pacient la domiciliu, cu propriul aparat, calibrat corespunzator. Masurarea se poate realiza cu ajutorul tensiometrelor digitale, preferabile fiind cele de brat. Ce trebuie sa stie pacientul pentru o masuratoare corecta:
  • sa nu consume o bautura care contine cafeina si sa nu fumeze cu minimum 30 de minute inainte de efectuarea masuratorii;
  • sa stea linistit timp de 5 minute inainte de masuratoare;
  • in timpul masuratorii sa fie asezat pe un scaun/pat si cu bratul sprijinit pe o masa, astfel incat manseta sa fie paralela cu nivelul inimii;
  • manseta trebuie sa fie plasata la 2 cm deasupra plicii cotului si trebuie sa acopere cel putin 80% din brat;
  • nu vorbeste in timpul masuratorii si nu misca bratul (lucru care nu mai este valabil in cazul tensiometrelor mecanice);
Trebuie retinut ca valorile tensiunii arteriale sunt doar in milimetri coloana de mercur (mmHg), nici o alta scala de masura nefiind acceptata.

Explorarile de laborator pot fi reprezentate de: colesterolul total, HDL si LDL colesterol, trigliceride serice (TG), acid uric seric, potasemie recoltata fara garou, creatinina serica, analiza urinei. Toate aceste ne dau informatii despre afectarea de organ data de HTA. 

Examinari recomandate:
  • Electrocardiograma;
  • Ecocardiografia;
  • Ecocardiografia Doppler carotidiana;
  • Examinarea eco-Doppler arterial periferic;
  • Radiografia toracica;
  • Evaluarea proteinuriei cantitative/24 de ore;
  • Masurarea indicelui glezna-brat;
  • Examinarea fundului de ochi;
Trebuie subliniat faptul ca toate aceste investigatii vor fi efectuate la recomandarea medicului. In cazul in care acesta suspicioneaza afectari secundare ale organelor sau cauze secundare de hipertensiune poate cere o evaluare extensiva de catre medicul specialist care printre altele poate cuprinde dozari ala catecolaminelor serice sau tomografie computerizata sau efectuarea unui IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) etc.
Valorile normale ale TA
In functie de momentul inregistrarii si de modul de inregistrare valorile normale pot fi usor diferite. Astfel:

1. Valori masurate in cabinetul medical: TA sistolica (mmHg) ≥140, TA diastolica (mmHg) ≥90
2. Valori masurate prin monitorizare holter:
  • Valori medii/24 ore - TA sistolica (mmHg) ≥120-130, TA diastolica (mmHg) ≥80
  • Valori medii diurne - TA sistolica (mmHg) ≥135, TA diastolica (mmHg) ≥85
  • Valori medii nocturne - TA sistolica (mmHg) ≥120, TA diastolica (mmHg) ≥70
3. Valori masurate de catre pacient -TA sistolica (mmHg) ≥135, TA diastolica (mmHg) ≥85

Toate valorile prezentate mai sus reprezinta valorile peste care consideram aparitia hipertensiunii. Valorile aflate sub cele prezentate sunt considerate normale. Conform noilor ghiduri este preferabil ca valorile TAS sa fie in jurul a 120 mmHg si cele ale TAD aproximativ 80 mmHg.


Cauzele HTA

1. In ceea ce priveste HTA esentiala (primara), prezenta in peste 95% din cazuri, sunt incriminate mai multe mecanisme:
  • predispozitia genetica (sindromul LIDDLE);
  • sistemul nervos simpatic;
  • sistemul renina-angiotensina-aldosteron;
  • rinichiul, sodiul si calciul;
  • sistemul vascular (disfunctia endoteliala, rigiditatea si remodelarea vasculara);
Se asociaza si alti factori care au rol in intretinerea si progresia hipertensiunii:
  • obezitatea;
  • sindromul de apnee in somn;
  • hipercolesterolemia;
  • sedentarismul;
  • hiperinsulinismul;
  • fumatul;
  • consumul de alcool;
  • diabetul zaharat;
2. HTA secundara poate fi de cauza:
  • renovasculara;
  • renoparenchimatoasa;
  • HTA prin coarctatie de aorta;
  • HTA de cauza endocrina (feocromocitom, hiperaldosteronism primar – sindrom Conn, Sindromul Cushing, hipertiroidia, hiperparatiroidismul);

Simptomatologie si cand ne adresam medicului

De cele mai multe ori, persoanele cu hipertensiune nu au nici un simptom. In tot acest timp hipertensiunea poate provoca deteriorarea sistemului cardiovascular si a organelor interne (in special rinichii). Verificarea regulata a tensiunii arteriale este vitala, deoarece in mod obisnuit nu vor exista simptome care sa va faca sa va dati seama de prezenta acestei afectiuni. Simptomele sunt date de cele mai multe ori de afectarea secundara de organ si pot fi reprezentate de:
  • transpiratii;
  • anxietate; 
  • tulburari de vedere;
  • cefalee (dureri de cap);
  • vertij;
  • palpitatii;
  • dureri in piept;
  • edeme gambiere (umflarea picioarelor);
  • sete;
  • extremitati reci;
  • epistaxis (sangerari nazale);
Toate aceste simptome sunt nespecifice si de cele mai multe ori sunt date de afectarea secundara de organ. In cele mai multe cazuri simptomatologia nu exista si tocmai de aceea hipertensiunea este detectata tardiv.

Este preferabil sa va adresati medicului dumneavoastra de familie cel putin o data la doi ani pentru masurarea tensiunii arteriale, incepand cu varsta de 18 ani. Daca aveti peste 40 de ani sau daca aveti rude de gradul I hipertensive este preferabil sa va adresati medicului macar o data pe an. Tensiunea arteriala trebuie masurata la ambele brate. O diferenta mai mare de 20 mmHg intre brate trebuie investigata suplimentar. Cu toate ca procentul hipertensivilor in populatia adulta este foarte mare nu trebuie uitat faptul ca aceasta afectiune este subdiagnosticata si tocmai de aceea este vitala masurarea tensiunii arteriale.


Complicatii ale HTA

Principalele complicatii sunt reprezentate de:
  • boala cardiaca ischemica;
  • insuficienta cardiaca (principala cauza de spitalizare pentru populatia de peste 65 de ani);
  • tulburarile de ritm (aritmiile atrile, ventricularea si moartea subita, aritmiile supraventriculare – fibrilatia atriala, aritmiile ventriculare – extrasistole ventriculare si tahicardiile ventriculare complexe);
  • boala cerebrovasculara (AVC);
  • boala renala cronica;
  • boala vasculara periferica;

Masurile terapeutice nonfarmacologice

Prima etapa in tratamentul HTA o reprezinta modificarea stilului de viata care poate reduce valorile TA dar si sa scada riscul de infarct miocardic si AVC. Principalele masuri nonfarmacologice se refera la reducerea greutatii, scaderea aportului de sare, reducerea grasimilor din alimentatie, activitate fizica regula, consum moderat de alcool si abandonarea fumatului.

1. Reducerea greutatii pana la obtinerea unui index de masa corporala intre 18,5 – 24,9 kg/m2. O scadere ponderala in medie cu aproximativ 5 kg determina o scadere a tensiunii arteriale de 3,6 – 4,4 mmHg.
2. Reducerea aportului de sare determina o scadere a valorilor tensionale cu 2-8 mmHg. Cantitatea de sare admisa zilnic pentru pacientul hipertensiv este de 3,8 g/zi (obiectiv destul de greu de realizat; in mod normal un adult consuma intre 9 si 12 g de sare zilnic). Totusi mentinerea aportului zilnic de sare la sub 5 g/zi este obligatoriu. 
3. Activitatea fizica regulata – cel putin 30 de minute de activitate fizica moderata zilnic produc o scadere a tensiunii arteriale cu 4-9 mmHg. Este indicat efortul de tip alergare, mers rapid sau inot.
4. Consumul de alcool se coreleaza atat cu valori mari ale tensiunii arteriale, cat si cu reducerea eficientei medicatiei antihipertensive. Se recomanda un consum de 20-30 g/zi alcool in cazul barbatilor si de 10-20 de g in cazul femeilor. Acest lucru se traduce prin consumul de maximum 2 beri de 0,33 L pe zi in cazul barbatilor si una in cazul femeilor sau maximum un pahar de vin (250 ml) zilnic in cazul barbatilor si o jumatate de pahar in cazul femeilor. Reducerea consumului de alcool duce la o scadere a TA in medie cu 2-4 mmHg.
5. Dieta DASH, extrem de populara se refera la consumul de fructe si legume (300 g/zi), reducerea aportului de grasimi saturate si reducerea colesterolului. Unele trialuri au demonstrat o scadere a TA prin aportul de acizi grasi polinesaturati Omega 3 in cantitate de peste 3 g/zi.
6. Abandonarea fumatului – fumatul reprezinta un factor de risc cardiovascular major. Acesta duce la o crestere a valorilor tensiunii arterile prin eliberarea secundara de catecolamine. Nicotina are efect vasopresor si de descarcare simpatica si astfel apar rigiditatea arteriala si obezitatea viscerala. Terapia de substitutie cu nicotina este eficienta si are efect vasopresor minim.


Masurile terapeutice farmacologice

In ceea ce priveste masurile farmacologice este foarte important sa va adresati medicului dumneavoastra pentru ca tratamentul in cazul hipertensiunii poate fi complex si cunoaste numeroase particularitati in ceea ce ii priveste pe varstnici, diabetici, gravide sau coronarieni. 

Beneficiile tratatarii hipertensiunii sunt unanim recunoscute, stiindu-se ca prin controlul TA se reduce riscul de AVC cu 35-40%, a evenimentelor coronariene majore cu 20-25% si a insuficientei cardiace cu pana la 50%. Cu toate acestea controlul hipertensiunii arteriale ramane deficitar. Chiar si in tarile cu sisteme medicale performante controlul acesteia nu depaseste 1/3 din cazurile diagnosticate.




Bibliografie
https://www.medicalnewstoday.com/articles/150109.php ;
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/symptoms-causes/syc-20373410 ;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3872229/ ;
Stoica V, Scripcariu V - Compendiu de specialități medico-chirurgicale, vol.1, ed. Medicală, 149-173;
https://www.cdc.gov/bloodpressure/measure.htm ;
http://www.scumc.ro/vocea-medicului-specialist-din-spitalul-militar-central-monitorizarea-ambulatorie-a-tensiunii-arteriale-mata/ ;
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120075/ ;