Generalitati


Cancerul colorectal (CCR) reprezinta una dintre cele mai importante probleme de sanatate publica prin mortalitatea sa ridicata, fiind cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal. Cancerul colorectal se afla pe locul 3 in topul patologiilor maligne diagnosticate (1,36 milioane de cazuri noi anual) si pe locul 2 ca mortalitate prin patologie maligna pentru ambele sexe. Cancerul colorectal a fost subdiagnosticat timp de mai multe decenii. In prezent reprezinta 10% din mortalitatea cauzata de cancer in tarile occidentale.

Cresterea incidentei cancerului colorectal, in tarile dezvoltate, poate fi atribuita populatiei din ce in ce mai imbatranite, obiceiurilor alimentare moderne dar si cresterii factorilor de risc precum: fumatul, obezitatea si sedentarismul. Cea mai mare incidenta a cancerului colorectal este in Europa, America de Nord si Oceania, ramanand scazuta in Asia, Africa si America de Sud. In ultimele doua decenii s-a observat o crestere a incidentei CCR in Europa, in special in tarile estice, inclusiv in Romania. In tarile industrializate incidenta si mortalitata raman crescute, in special datorita conditiilor de viata si a dietei. Statusul socio-economic scazut este de asemenea asociat cu un risc crescut de dezvoltare a CCR, in special pentru cancerul de rect.

In prezent traim intr-o perioada cu un nivel mediu de viata imbunatatit la nivel mondial si cu un mai mare acces la asistenta medicala adecvata. Cu toate acestea, mortalitatea legata de cancer a crescut cu aproximativ 40% in ultimii 40 de ani si se estimeaza o crestere cu inca 60% in urmatorii 15 ani, ajungandu-se pana in 2030 la aproximativ 13 milioane de decese prin patologie maligna.

Cancerul de colon si cel de rect au factori de risc comuni si apar pe acelasi fond genetic. Cu toate acestea, exista diferente semnificative intre cele doua tipuri de cancer, in special de ordin anatomic, terapeutic si in ceea ce priveste evolutia acestor neoplazii.

Cauzele CCR

Aparitia cancerului colorectal reprezinta rezultatul unei interactiuni complexe intre factorii de mediu si susceptibilitatea genetica. Polipii adenomatosi de la nivelul mucoasei gastrice reprezinta precursorii pentru un mare numar de cazuri de cancer colorectal. Cancerul de colon poate aparea sub forma de cancer sporadic (90-95% din cazuri) sau cancer ereditar (5-10%). In ceea ce priveste cancerul ereditar vorbim despre polipoza adenomatoasa familiala si sindromul HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). In majoritatea cazurilor CCR apare dupa varsta de 60-70 de ani dar in ultimii ani se remarca o scadere a varstei de aparitie.

Factori de risc

Factorii de risc implicati in aparitia cancerului colorectal sunt impartiti in doua mari categorii: factori de mediu si factori familiali ereditari.
Factorii de mediu si stilul de viata sunt reprezentati de:
1.     Dieta bogata in grasimi;
2.     Consumul crescut al carnii rosii/prelucrate;
3.     Dieta saraca in fibre, fructe, legume, peste;
4.     Consumul de alcool;
5.     Fumatul;
6.     Consumul de preparate hormonale (estrogeni, contraceptive orale);
               
Existenta unei iradieri ca masura terapeutica sau a unei colecistectomii in antecendente dar si existenta unei boli inflamatorii intestinale, precum colita ulcerativa, reprezinta factori ce favorizeaza aparitia cancerului colorectal.

Pe de alta parte s-au identificat factori de protectie impotriva CCR precum:
1.     Activitatea fizica;
2.     Dieta echilibrata (consumul de fructe si legume, fibre, peste);
3.     Suplimente alimentare (acid folic, vitamina B6, vitamina D, magneziu);
4.     Consumul de usturoi si cafea;
5.     Medicamente (aspirina, statine, inhibitori ai angiotensinei, terapia de substitutie hormonala in postmenopauza);
Factorii familiali ereditari sunt reprezentati de:
1.     Mutatia genei APC (adenomatous polyposis coli);
2.     Mutatii ale genei ras (observate in cazul polipilor de dimensiuni mari);
3.     Deletia bratului cromosomial 18q (asociata cu risc crescut de recurenta);
4.     Sindromul Lynch;
 

Manifestari clinice (simptome)

De cele mai multe ori debutul este lent si fara manifestari clinice vizibile. In stadiul incipient, simptomele sunt nespecifice si sunt caracterizate de: scaderea in greutate intr-o perioada scurta de timp, scaderea poftei de mancare, subfebrilitate. Pot sa apara si manifestari date de sindromul anemic (ameteli, astenie, paloare, hipotensiune, tahicardie).

Cele mai caracteristice simptome sunt reprezentate de: sangerarile rectale, durerile abdominale, modificari ale tranzitului intestinal, tenesme. Tulburarile tranzitului intestinal se pot manifesta prin diaree, constipatie, falsa diaree sau prin scaune cu mucus si sange. Durerile abdominale au caracter colicativ dar pot avea si caracter persistent in stadiile mai avansate. Sediul durerii poate oferi un indiciu in ceea ce priveste localizarea procesului tumoral. Tenesmele pot da o senzatie falsa de defecatie imperioasa, aceasta nefiind urmata de evacuarea de materii fecale sau de sange.

In cazul in care procesul tumoral este avansat pot aparea semne de suferinta urinara ce se pot manifesta prin: hematurie, disurie, polakiurie sau prin pneumaturie si fecalurie in cazul in care a aparut fistula. In cazul in care procesul tumoral invadeaza stomacul poate aparea diareea incoercibila cu alimente nedigerate, dureri abdomnile importante si scaderea ponderala rapida si insemnata. Daca procesul tumoral invadeaza duodenul pot aparea varsaturile.

In cazuri foarte rare tumora colo-rectala nu se manifesta clinic dar cu toate acestea pacientul prezinta simptomatologie ce se coreleaza cu existenta leziunilor secundare. Astfel pot sa apara ca manifestari: icterul sclero-tegumentar, durerile osoase, fracturile patologice, hepatomegalie, leziuni cutanate, ascita sau semne respiratorii ce apar in urma afectarii pulmonare.

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, a examenului clinic si a investigatiilor paraclinice. Confirmarea diagnosticului se face intotdeauna prin examen anatomopagologic. Metodele speciale de diagnostic si screening pot depista cazuri de cancer colorectal in stare incipienta.  Este necesara evaluarea loco-regionala a tumorii dar si a diseminarilor la distanta.

Evaluarea loco-regionala incepe prin executarea tuseului rectal ce poate detecta formatiuni tumorale aflate la pana la 8 cm distanta. Tuseul rectal se poate efectua in pozitie ginecologica, in pozitie genu-pectorala sau in decubit lateral stang cu coapsele flectate. Uneori acesta se poate realiza si sub anestezie.

Examinarile paraclinice sunt reprezentate de: colonoscopie, ecografia endorectala, radiografia abdominala simpla, ecografia abdominala, radiografia toracica standard, tomografia computerizata (CT), colonoscopia virtuala, imagistica prin rezonanta magnetica, urografia intravenoasa, radiografia gastroduodenala cu bariu, PET-CT si PET-RM. In timp ce primele trei metode diagnostice sunt folosite pentru evaluarea loco-regionala, urmatoarele sunt folosite pentru evaluarea diseminarilor la distanta.
Colonoscopia este cea care permite decelarea unei leziuni aflate la nivelul rectului sau a colonului dar si recoltarea de biopsii de la acest nivel, fiind explorarea cea mai fidela folosita pentru vizualizarea acestor segmente. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) reprezinta gold standard-ul pentru a aprecia stadializarea tumorilor rectale.

Screening si preventie

Cancerul colorectal reprezinta cea mai potrivita patologie maligna pentru care ar trebui sa se faca screening. Acest fapt se datoreaza incidentei ridicate si sperantei mici de viata atunci cand CCR este detectat in stadii avansate. De asemenea CCR are o etapa preclinica lunga. Cancerul colorectal este, de asemenea, potrivit pentru screening, deoarece adenoamele si tumorile maligne ale colonului in stadii incipiente sunt entitati detectabile si tratabile.

Screeningul este recomandat persoanelor peste 50 de ani si persoanelor cu risc mediu si crescut pentru aceasta patologie, cu istoric personal sau familial de cancer colorectal sau alte forme de cancer, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn sau polipoza familiala.

In cele din urma, atat indepartarea endoscopicaa a adenoamelor, cat si tratamentul cancerului in stadii incipiente au un impact pozitiv in ceea ce priveste mortalitatea. Adoptarea unui stil de viata sanatos are un impact semnificativ asupra incidentei cancerului colorectal.

Masuri preventive

Printre masurile preventive se regaseste o dieta bogata in fructe, legume si fibre. Fibrele sunt cele care reduc absorbtia intestinala a componentelor cu potential carcinogen, faciliteaza tranzitul intestinal si reduc pH-ul colonului. Relatia dintre cancerul colorectal si consumul de fibre, legume si fructe este in favoarea dietei echilibrate. 
Dieta echilibrata a aratat o reducere cu aproximativ 40-50% a riscului de cancer de colon. Consumul ideal de fibre este intre 16-34.1g pe zi. Consumul de carne rosie, grasimi si carbohidrati creste riscul de cancer colorectal la 10 ani pentru persoanele ce au depasit 50 de ani cu aproximativ 2%.

Consumul de calciu si vitamina D reduce riscul de cancer colorectal prin legarea acizilor biliari toxici si a acizilor grasi ionizati prin formarea de sapunuri insolubile in lumenul colonului dar si prin inducerea apoptozei (moarte celulara programata). Studiile au demonstrat o reducere a riscului de cancer colorectal cu pana la 22% prin consumul zilnic a 700-800 mg calciu si 400 UI de vitamina D. Consumul de vitamine din complexul B, in special vitamina B6 ajuta la reducerea riscului cu pana la 30-40%. Consumul recomandat de vitamina B6 este 400 µg/zi. 


De asemenea consumul de micronutrienti precum selenium, beta caroten (20mg/zi) si vitamina A, C, E (400 UI/zi) au efecte anti-cancerigene demonstrate. Consumul de alcool nu ar trebui sa fie mai mare de 30g/zi. De asemenea consumul a 40 de tigarete pe zi creste riscul de cancer colorectal cu aproximativ 40%. Activitatea fizica moderata (3-4 ore/saptamana) reduce riscul patologiei maligne colonice cu 20-30%. Printre masurile importante pentru preventie se mai gasesc mentinerea IMC<23 kg/m2 si terapia de substitutie hormonala postmenopauza.

Complicatii si diseminari la distanta

Manifestarile acute in CCR sunt reprezentate de obstructie, perforatie si hemoragie. Cea mai frecventa complicatie este ocluzia. Alte complicatii: abcesul retroperitoneal (stare septica, fenomene de celulita parietala, emfizem subcutanat), abcesul intraperitoneal si hemoragia severa care reprezinta o complicatie rara a CCR.
Sediul principal al metastazelor la distanta este ficatul. Metastazele se mai pot localiza in torace (in special in plamani), peritoneu, la nivelul tractului gastro-intestinal, in structurile osoase sau la nivelul sistemului nervos. Cea mai grava diseminare este la nivelul sistemul nervos si are o speranta medie de viata la momentul diagnosticului de 4 luni.
 

Tratament

Singurul tratament cu viza curativa este tratamentul chirurgical. In urma tratamentului neoadjuvant (radio-chimioterapie) se poate obtine un raspuns clinic complet sau chiar absenta tumorii la examenul anatomo-patologic dar inca nu exista un consens in ceea ce priveste managementul ulterior al acestor pacienti (valabil in cazul cancerului de rect jos situat).

Pentru un tratament si un management corect este necesara alcatuirea unei echipe multidisciplinare (chirurg, gastroenterolog, oncolog medical, radiolog specializat in diagnostic imagistic, anatomopatolog, radiolog terapeut, psiholog, chirurg de alte specialitati).

Speranta de viata

In ceea ce priveste rata de supravietuire la 5 ani, aceasta este de 90% pentru pacientii a caror patologie a fost depistata in stadiu incipient. Comparativ, pentru pacientii depistati in stadiu metastazic supravietuirea la 5 ani nu depaseste 15%. Supravietuirea medie totala este de aproximativ 9 luni (10 luni in cazul barbatilor si 8 luni in cazul femeilor). Cea mai mare supravietuire se intalneste in randul persoanelor aflate la varsta de sub 60 de ani (supravietuire medie de aproximativ 12 luni), in timp ce persoanele de peste 79 de ani au o speranta medie de viata de aproximativ 5 luni.
In ceea ce priveste patologia maligna metastazica, speranta medie  de viata este cuprinsa intre 4 luni (metastaze la nivelul sistemului nervos central) si 14 luni (metastaze in torace).


Bibliografie
1.     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4874655/ ;
2.     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470380/ ;
3.     Stoica V, Scripcariu V - Compendiu de specialitati medico-chirurgicale, vol.2, ed. Medicala, 251-262;
4.     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2796096/ ;
5.     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4945942/ ;
6.     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2947820/ ;